Primeira Gravidez

A FREQÜÊCIA DE DIABETES MELLITUS gestacional (DMG), em nosso meio, de acordo com os critérios da OMS, corresponde a 7,6% das gestações (1). Outros autores demonstram que cerca de 7% das gestações são complicadas pelo diagnóstico de diabetes, sendo 90% classificadas como DMG, 7% como diabetes tipo 2 previamente diagnosticado e 4% como diabetes tipo 1 (2). Independente do tipo de diabetes, as mulheres com este diagnóstico apresentam um risco maior de várias complicações relacionadas à gestação: parto prematuro, infecções, alterações no volume do líquido amniótico e partos operatórios.

As morbidades neonatais mais comumente associadas à presença de diabetes durante a gestação incluem: hipoglicemia neonatal e outras anormalidades metabólicas, síndrome do desconforto respiratório e macrossomia (3). Malformações congênitas não são mais freqüentes em recém-nascidos de portadoras de DMG (1,4%), mas são mais freqüentes em recém-nascidos de portadoras de diabetes tipo 1 (4,6%) e tipo 2 (4,4%), quando comparadas com gestações sem diabetes associado (4). Está bem estabelecido na literatura que o risco destas complicações aumenta de acordo com o aumento da glicemia materna e tem sido sugerido que a hiperglicemia pós-prandial prediz a macrossomia (5).

O uso de antidiabéticos orais (ADO) durante a gravidez permanece como um tema de grande controvérsia. A maior parte dos estudos relacionados ao tratamento do DMG possuem nível III de evidência, porém estudos mais recentes possuem nível I de evidência e maior utilidade para a prática clínica (6).

Os primeiros estudos utilizando sulfoniluréias de primeira geração demonstraram que estas drogas atravessavam a placenta em quantidades substanciais e estavam associadas à hipoglicemia neonatal (7). Em 1991, testes utilizando placenta humana demonstraram que o transporte de gliburida pela placenta é insignificante (8) e a partir deste estudo, esta droga passou a ser utilizada em pesquisas clínicas como tratamento do DMG. Vários estudos têm demonstrado que o tratamento do DMG com gliburida pode resultar em controle glicêmico adequado, em aproximadamente 80% das pacientes que não obtiveram controle glicêmico satisfatório, durante o segundo e terceiro trimestres da gestação, seguindo orientação nutricional e de prática de exercícios (9-11). Permanece a dúvida se as gestantes com diagnóstico de DMG que não respondem adequadamente à terapia com sulfoniluréias de segunda geração são portadoras de DM2 que não realizaram o diagnóstico previamente à gestação. Em 2000, Langer e colaboradores demonstraram que os desfechos maternos e fetais foram semelhantes entre os grupos utilizando gliburida ou insulina (9).

A insulinoterapia permanece como tratamento padrão para o DMG daquelas pacientes que não apresentam controle glicêmico adequado, seguindo orientações nutricionais e para a prática de exercícios. É interessante lembrar que a maior parte das portadoras de DMG (60 a 95%) pode ser mantida com dietoterapia isolada (12). A forma de insulinoterapia mais utilizada em portadoras de DMG é a administração de duas doses diárias de insulina NPH e regular. Embora, o mais importante seja a realização de automonitorização glicêmica domiciliar 7 vezes ao dia, para identificar a necessidade da intensificação da insulinoterapia, reduzindo desfechos desfavoráveis como a macrossomia e a realização de cesareanas (3). Vale a pena lembrar que os objetivos glicêmicos, mais utilizados para portadoras de diabetes durante a gestação são: < 95 mg/dL, antes das refeições, < 140 mg/dL, 1 hora após as refeições, e < 120 mg/dL, 2 horas após as refeições.

Um dos artigos desta edição dos "Arquivos" é o excelente estudo clínico randomizado de Silva e colaboradores (13) que compararam a repercussão da utilização da glibenclamida ou insulina por portadoras de DMG que necessitavam de terapia complementar, sobre o peso e a glicemia do recém-nascido (RN). Estes autores demonstraram que o peso dos RN e a incidência de macrossomia, foram maiores no grupo tratado com glibenclamida, bem como os RN de mães do grupo glibenclamida apresentaram mais episódios de hipoglicemia neonatal. O controle glicêmico domiciliar foi semelhante entre os grupos, com médias de glicemias capilares pré e pós-prandiais dentro dos valores-alvo. Os autores não apresentaram outros parâmetros de avaliação de controle glicêmico para podermos afirmar que os 2 grupos apresentavam, de fato, o mesmo nível de controle glicêmico. Silva e colaboradores (13) trazem à tona uma outra questão importante: a necessidade da identificação de características clínicas de pacientes que podem se beneficiar do uso de glibenclamida, com melhores resultados e menores índices de complicações neonatais.

De acordo com os dados disponíveis na literatura, a glibenclamida pode ser segura e eficiente no tratamento de portadoras de DMG. No entanto, necessitamos de mais estudos quanto ao seu impacto sobre os desfechos neonatais e maternos. É importante ressaltar que o nível de controle metabólico obtido é crucial para a melhora dos desfechos associados a estas gestações e não o modo de terapia.

Fonte:  Karla F.S. de Melo

Serviço de Endocrinologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP, São Paulo, SP

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